胰腺移植有哪些术式

    胰腺移植术式尚未定型，主要是对胰外分泌即胰管处理的方式有不同。目前，有三种基本术式：胰管填塞式、胰液胃肠道转流式和胰液膀胱内转流式。每种术式又有各种不同改良。近年来，采用胰液膀胱内引流式的人愈来愈多，成为最常用的术式，在欧洲约占 62%，在美国和其他地区约占 95 %以上。胰管填塞式是用对人体无害、生物相容性好的合成聚合物经移植胰主胰管注入，填充各级胰管小分支腔，填塞整个“胰管树”。由于整个胰管树被填塞使移植胰外分泌腺萎缩，不会引起胰液积聚和胰管扩张，使含有内、外分泌功能的胰腺经处理后变成仅有内分泌功能的胰腺。移植时不需作外分泌转流术，仅需作血管重建，从而简化了手术，术后并发症少，且较安全。该术式可适用于节段胰或全胰腺移植。该术式由法国里昂的 Dubernard 在 1978 年首创，目前仍然在以法国 Dubernard 组为主的欧洲一些国家使用。在欧洲，胰肾同期联合移植采用该术式 246 例，术后 1 年移植胰存活率为 61%。影响该术式远期效果的主要原因之一是胰管被阻塞后，胰外分泌组织纤维增生，有可能影响胰岛的正常血供和生长，使胰岛细胞功能逐渐减退。此外，移植胰血管血栓形成的并发症发生率也较高。为了保留更多的胰岛组织，维持较好的血供，近来较多采用全胰腺移植取代节段胰腺移植，效果有所改善。

    胰液肠道内引流式在各种不同类型胰管处理的方式中，应该说是最合乎生理的一种术式，是目前欧洲较常用的术式之一。该术式尤其适合全胰切除后完全丧失胰内、外分泌腺的患者。胰管 ( 或用与供胰相连的十二指肠 ) 与受者空肠近端 Rou x-en — Y 形肠襻吻合。胰管内置支架管，将胰管支架管经空肠襻和腹壁引至体外。术后早期使胰液引至体外，有利于吻合口愈合，减少胰漏发生率。但更为重要的是在体外收集移植胰液，直接观察和监测胰外分泌功能，有助于早期诊断排斥反应。胰管外置引流导管在术后 3 ～ 4 周拔除。胰液肠内引流式虽然最合乎生理，但仍存在一些问题。所以并未被广泛使用。该术式不利于监测胰外分泌功能。因而对早期诊断排斥反应十分困难，尤其是单纯胰腺移植或者与供肾不是一个供者的胰移植。虽然有人在术中放置胰管导管作外置引流，但在术后半个月左右拆除导管，因而也就达不到监测胰外分泌的目的。该术式其他常见的并发症是胰肠吻合口漏、肠穿孔、腹腔感染和肠粘连等。发生上述并发症往往处理十分困难，虽然移植胰仍有功能，有时也被迫切除移植胰。该术式是瑞典 Groth 组及欧洲部分中心使用的术式。使用该术式行胰肾同期移植 1 年移植存活率为 62 %。

    胰液泌尿系引流式的优点是术后可通过尿液就能监测移植胰外分泌功能。实验研究表明，采用该术式胰排斥早期尿淀粉酶值下降，较之血糖升高早几天出现，所以提供了早期诊断胰排斥的方法，从而可以尽早治疗排斥反应，提高移植的存活率。单纯胰腺移植采用该术式效果更明显。近年来，全球采用该术式的约占 75%，在美国为 92%。Gliedmanl973 年首次报道移植胰管与受者一侧输尿管吻合的术式，但须切除受者一侧肾，且易发生吻合口漏。 Cook 和 Sollige ，在 80 年代初，改进了该术式，采用胰管与受者膀胱吻合。实验结果表明该术式更安全。 1982 年开始在临床胰移植采用该术式。胰液膀胱引流式虽然有几种改良，但基本术式并无改变。

    施行该术式时，首先要设计好血管吻合的部位，以便于移植胰与膀胱作吻合时位置适合。移植血管重建后，节段胰胰管或全胰十二指肠节段或者十二指肠乳头周围组织片与受者膀胱作吻合。在全胰腺移植时，可经供胰胆总管内置胆道探条，从十二指肠乳头开口引出，在吻合时可避免损伤或缝闭胰管。尤其是采用十二指肠乳头周围组织片用以吻合时更为必要。粘膜层用可吸收缝线作间断缝合，第二层用丝线缝合浆肌层。完成吻合后，撤除胆道探条，结扎胆总管。因移植胰是去神经控制的，移植胰十二指肠 Oddi 括约肌痉挛可能引起胰管内胰液聚积而继发胰腺炎。同济器官移植研究所的经验是在作十二指肠片与膀胱吻合前，先作 Oddi 括约肌切开成形术。现在大都用十二指肠节段与膀胱作吻合，使用十二指肠乳头对侧肠壁与膀胱作吻合，十二指肠远、近端缝闭。术后 Foley 导尿管持续导尿 2 周左右。该术式虽然通过监测尿淀粉酶大大提高了早期诊断排斥反应的敏感性，从而改善了移植胰的存活率。但是，术后由于来自移植胰的大量碱性胰液经尿液排出会引起代谢性酸中毒，所以受者需长期服用碳酸氢钠等碱性药物。此外，与膀胱吻合的十二指肠节段和受者膀胱有时继发糜烂、出血等并发症，严重者有时被迫切除移植胰。但在条件允许时，移植胰功能正常，可将膀胱引流式改行胰肠吻合式胰管填塞式。