| 医保须知(08年版)
|
一、门、急诊就医
|
从2007年7月1日开始北京市医保患者到参保医院就医，必须携带贴有“医保条形编码”的《北京市医疗保险手册》（简称《手册》），未能出示《手册》，当次就医不能享受医保待遇。
我院为北京市基本医疗保险A类定点医院，在我院就医不受区域及自选定点医院限制，凡本市的参保人员均可在我院就医并按医保相关规定报销。首次来我院就诊必须持贴有“条形码”的《手册》到门诊建卡中心办理“同仁医院就诊卡”，并在交费时请出示。
(一)医保患者门诊就医时，应出示“北京市医疗保险手册”，建门诊病历（加盖有“医疗保险”章）。急诊就医时可以使用医疗小本。医师使用“医疗保险专用处方”，实行双处方双划价。
(二)门、急诊开药量：急性病不超过三日，慢性病不超过七日，行动不便可开两周药量。退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种病，且病情稳定需长期服用的同一类药物，可开不超过一个月的药量。
|
如果超过规定范围用药,医保中心将对其药品费用给予拒报。
|
(三)门、急诊药费按一年度（1月1日-12月31日）计算，由患者所在单位医保员汇总，上缴各区县医保中心，按以下标准报销：
1.在线职工:对门、急诊医疗中当年费用超过2000元以上部分,报销比例为50%;
2.退休人员:对门、急诊医疗中当年费用超过1300元以上部分,报销比例为70%;其中70周岁以上的报销比例为80%
3.一个年度内累计支付在线职工和退休人员门、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
|
(四)门、急诊就医：
请保留药费底方、明细清单,以及治疗费、检查费等的明细清单,以供报销使用。刷卡就诊,当天就诊,请当天打印收据及明细清单,以供报销使用 。
|
(五)失业人员就医时须主动向医生出示失业救济金领取证(绿色)。医生应使用医保处方,按基本医疗保险规定开药,病人持处方到医保办审核、盖章。
|
(六)因病情需要转诊、转院治疗的,须由副主任医师以上人员填写"北京市医疗保险转诊单",到医院医疗办公室审核、盖章。
|
(七)患以下三种特殊疾病:恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用抗排异药以及血液透析(每360天为一结算周期)三种特殊病种,需经副主任以上医师开出诊断证明书,到院医保办公室备案并填写"北京市医疗保险特殊病种申报审批单",报市、区、县医保中心审批备案,费用视同住院由统筹基金支付,所用药品不能到定点零售药店取药。
|
特种病审批有效期为一年,到期需要重新审批、盖章、换医保手册。
|
住院治疗
|
(一)我院为A类医保定点综合性医院,在医保手册中未选择我院的患者也可以在我院就医,报销时视同医保手册所选定点医院。持离休医疗统筹手册患者除外。
医保患者通知住院时，先持住院证到医保办审核并审批押金，再到住院处交纳“北京市医疗保险手册”，并交纳一部分押金。患者住院期间，按照北京市关于医保手册管理规定，医保手册一律扣押在所住医院住院处，住院期间不得外借。请患者在住院前自行复印医保手册首页，以便需要使用时提供首页资料。
(二)遵照国务院《规定》，按我市职工年平均工资水平，我市基本医疗保险统筹基金的起付线确定为1300元，最高支付封顶线为7万元。
本人在一年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准是第一次住院起付钱的50%，即为650。
|
享受北京市城镇居民最低生活保障的参保人员，出示《北京市城镇居民最低生活保障金领取证》的原件和复印件，起付线减半。
|
(三)使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上（彩色超声波例外）的需个人先负担8%，剩余费用再纳入医保报销范围。单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担50%，剩余费用再纳入医保报销范围。离休红本患者除外。
(四)器官移植、组织移植
1、列入报销范围的项目有：肾移植、角膜移植、骨髓移植、骨移植、血管移植、皮肤移植。
器官移植源、组织移植源所需的有关费用需个人负担。
(五)人工器官
下表为纳入报销范围的最高报销金额标准，安装其他体内人工器官最高报销金额为18000元，实际收费低于此表标准的，按实际收费标准。
|
| 项目 |
单位 |
金额 |
| 心脏起搏器 |
单腔 |
套 |
1.4万元 |
| 双腔 |
套 |
1.8万元 |
| 临时 |
套 |
6000元 |
| 心脏瓣膜 |
生物膜 |
套 |
7000元 |
| 机械膜 |
套 |
8000元 |
| 人工晶体 |
| 个 |
668元 |
| 人工关节 |
人工髋关节 |
套 |
4500元 |
| 人工膝关节 |
套 |
5000元 |
| 人工股骨头 |
套 |
3300元 |
|
(六)一个自然年结算期内在职职工和退休人员的住院医疗费用支付比例如下：
|
| 在职职工 |
三级医院 |
三级医院 |
| 住院费用 |
统筹基金支付 |
个人支付 |
大额医疗费用互助资金支付 |
个人支付 |
| 起付线至3万元 |
85% |
15% |
|
|
| 3-4万元 |
90% |
10% |
|
|
| 4-7万元 |
95% |
5% |
|
|
| 7-17万 |
|
|
70% |
30% |
| >17万 |
个人自付100% |
|
(七)一年度内普通患者住院,每90天为一结算周期,超过90天视为第二次住院;精神病患者住院,每360天为一结算周期。恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用抗排异药以及血液透析，每360天为一结算周期。
住院超过6个月的患者，需要到医保办领取6个月审批单，由医生填写，然后到医保办审批、盖章，再到所在区县审批、盖章，然后交回我院医保办。
|
(八)参保人员急诊和急诊留观后未收住院的医疗费结算与普通门诊相同。急诊留观并收住院前七天的费用，患者先垫付，在出院结账后，交单位汇总报区医保中心结算，此费用与住院费用一并累加结算。
|
(九)患者住院期间不能发生门诊费用，否则不予报销；住院期间请假外出，所发生的医疗费用全部自费。
|
(十)对住院超统筹封顶线以上的医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊特殊病医疗费用，由大额医疗互助资金报销70%，一个年度内累计最高报销数额10万元。统筹基金和互助资金一个年度内累计最高报销数额为17万元。
|
(十一)参保人员按照北京市《计划生育条例》规定，实施计划生育的医疗费用，由个人垫付，回单位按相应规定报销。
|
(十二)参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。参保人员住院期间，定点医疗机构对其进行的肝炎、艾滋病、梅毒等抗体检测项目，医疗保险基金最多只支付一次的检测费用。肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测结果异常的参保人员除外。
|
(十三)如果属于工伤保险的患者，在工伤手册尚未审批下来前，为了在工伤保险报销中不带来不必要的麻烦，请不要按照医疗保险报销，先全额自费结账，再由单位向区县申报报销。
|
三、希望您妥善保管好各种单据、处方、医疗手册、以备报销时使用。
|
医保办公室
|
|
|
