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北京市基本医疗保险规定发布实施

  《北京市基本医疗保险规定》经2000年10月24日市人民政府第29次常务会议通过,于2001年3月21日发布市长令,2001年4月1日开始实施。因网络、市民卡尚在完善中,目前实行市医保中心的《过渡办法》。
现将主要内容介绍如下:


一、医保改革的目的
  
  本次医保改革就是要建立一种以基本医疗保险为基础,以大额医疗费用互助、公务员补助、企事业补充医疗保险为辅助,以商业保险为补充的,可以满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。实现"一个目标,两个核心,三项改革",一个目标是指"用比较低廉的费用,提供比较优质的医疗服务";两个核心是指:在医保改革中引进分担机制,在医疗改革中引进竞争机制;三项改革是指:医保改革、医疗改革、药品流通领域改革,且三项改革同时进行。

二、医保人员的投保和保障水平:

  本着"基本保障、广泛覆盖、统帐结合、双方分担"的原则,北京的筹资比例为"9+2+1+3"。

  "9"为用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳,"2"为职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳(《规定》实施前已退休人员不缴纳)。其中"9"的30%=2.7%+"2"为4.7%属个人帐户,用于门诊,所余6.3%为社会统筹,用于住院、门诊三种特种病、急诊留观收入院前7天费用,"9+2"即为基本医疗保险(基本保障)。

  "1"为用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,用于解决封顶线以上的费用(年度累积最高额为10万元,总计15万元),"3"为职工每月缴纳3元,用于解决门诊在职2000元以上(报50%),退休1500元以上(退休~70报60%,70岁以上报70%),年度内最多可报2万元,"1+3"即为补充医疗保险(大额医疗费用互助)。


个人帐户金如下:


年龄 35岁以下 35~45岁 45~退休 退休~70 70岁以上
金额 0.8% 1% 2% 4.3% 4.8%

注:金额为占本人缴费的基数的百分比,退休为社会平均工资的百分比。
社会统筹的支付比例如下:

  三级医院 二级医院 一级医院
在职 退休 在职 退休 在职 退休
起付线~1万 80% 88% 82% 89.20% 85% 91%
1万~3万 85% 91% 87% 92.20% 90% 94%
3万~4万 90% 94% 92% 95.20% 95% 97%
4万~封顶线 95% 97% 97% 98.20% 97% 98.20%

三、医保人员的就医流程(过渡办法):
  
  因试点区网络、市民卡尚不完善,目前实行过渡办法,与《规定》有如下不同:1、不用市民卡,发放医保手册。2、帐户存于市商业银行,门诊全部用现金。3、医疗机构对住院的参保人员要确认是否足额缴费。4、门诊特种病选择一家特种病定点医院。

(一)、门诊或急诊留观:
1、:凭医保手册建立门诊病历(急诊可用小本),加盖"医疗保险"章。检查、治疗均现金结算,用药范围仍为北京市公费、劳保医疗药品目录(两本蓝皮书),使用蓝色处方,诊断用药相符,实行双处方、双划价。目录外用药征得病人同意后,使用白处方。
2、开药量急性病不超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便可开2周量,退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过1个月量。
3、单张处方金额大于500元者;单项检查、治疗,单剂量药品(片、支)大于100元者(填写"申报单");病情需要转院治疗者(由副主任医师以上人员填写"转诊单",一式两份);到医疗保险管理办公室(以下简称医保办)审核盖章。
4、如患者到我院药房取药,交付全额现金,仍使用目前收据;如患者到定点药店取药,到医保办盖外购章。
5、达到"门槛"(如:在职职工医保费用达到2000元)或急诊
留观收入院,入院前7天的费用,由用人单位汇总,医保审核,社保拨付。
6、示意图:


(二)、门诊特种病或住院:
1、概念解释:
(1) 、结算周期:住院、门诊放化疗者,每90天为1个结算期;需长期做肾透析、
肾移植术后长期用排斥药物者,每180天为1个结算期。连续治疗超过1个结算期,视为第二次住院。2001年,第一次住院起付线为1300元,第二次及以后住院起付线为650元。
(2)、个人自付部分预交金标准:
个人自付部分包括:起付线+自费项目+自付比例。自费项目指目录外用药、检查治疗。
自付比例指一般比例,加特种用药,检查治疗和贵重材料需个人承担的部分。
个人自付部分预交金医保中心指导标准:

住院费用(元) 三级医院 二级医院 一级医院
在职 退休 在职 退休 在职 退休
10000 3100 2400 2900 2300 2700 2100
30000 6100 4200 5500 3800 4700 3300
40000 7100 4800 6300 4300 5200 3600
50000 7600 5100 6600 4500 5500 3800

注:50000元以上,现金结算?


(3)、 "单机板": 是目前的政策机。

药品:为医保用药范围,《目录》中常规药品为甲类,按医保比例支付;《目录》中注明"需个人部分负担"的药品为乙类,先负担10%,再纳入医保比例支付,即双付。药品库以外的药品均为丙类,全部自付。
诊疗项目:200元(含)以下的单项检查、治疗为甲类,按医保比例支付;大于200元的单项检查、治疗费用(彩色XX),个人先付8%,双付。
材料:允许收费,属于医保范围的医用材料(生活材料全部自付)按比例报销,单项费用超过500元(含)的贵重医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)其50%纳入报销范围。
安装体内的人工器官,支付范围的最高标准如下:

心脏起搏器 单腔1.4 双腔1.8 临时0.6
心脏瓣膜 生物瓣0.7 机械瓣0.8
人工晶体 0.0668(668元)
人工关节 髋关节0.45 膝关节0.5 股骨头0.33
其他人工器官 1.8

注:实际收费低于上述标准的,按实际收费支付。
器官移植:肾移植、角膜移植、骨髓移植、血管移植、皮肤移
植列入报销范围。全部住院费个人先负担2%,双付,器官、组织移植源所需的有关费用个人负担。


2、住院:


(1)、医生填写住院押金,交纳自付部分。
(2)、使用单剂量大于100元的药品、单次100元以上检查治疗(不包括化验组合)、大于500元(含)的贵重医用材料,填写"北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表",到医保办审核盖章;确需使用目录外项目,填写自费同意书(同用"审批表"),均需患者或家属签字,留存病历中。
(3)、预交金不足时,及时缴纳。
(4)、连续住院达到一个结算期,及时结算;连续住院超过6个月,主管医生填写"医疗保险住院超6个月登记审批表",到医保办盖章,报市区医保中心审批。
3、门诊特种病(包括门诊肾透析、放化疗、肾移植抗排异):
(1)、确诊医院填写"北京市医疗保险特殊病种申报审批单",选择指定医院,审批确定。
(2)、按住院对待,实行计帐。收取起伏线和自付部分,余计帐部分到医保审核,社保结算。
(3)、其它或辅助用药(如肾透析使用促红素,化疗使用减轻胃肠道反应、升白药),或合并其他疾患(如上感),门诊现金结算。
(4)、原《目录》中放化疗用药去除甲斑螯素片(利佳)、免疫核糖核酸注射剂(Bp素)、胸腺肽注射剂,其余59种可用。
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