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同仁知名专家团队|房居高:精准高效的“头颈老刀”

浏览次数: 发布时间:2018-09-13
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从医34年,房居高被誉为是一把精准又高效的“头颈老刀”。

头颈外科到更为细分的甲状腺外科,减少无用功和满足患者的需求是他提及最多的关键词。

无论是治疗方案的探索还是手术方式的创新,在这位北京同仁医院“双料”科室主任看来,目标只有一个:让重症患者得到有效的治疗,把轻症患者治疗得更好。


作为医生,效率是最重要的


盛夏的北京持续高温,同仁医院西区4楼的耳鼻喉专家门诊区内,挤满了候诊的患者和家属,人流的交织令炎夏的楼道显得更加燥热。


每周,房居高都会以“甲状腺肿瘤及咽喉癌知名专家团队”的方式出两个半天的门诊。与门外的嘈杂相比,他的诊室内似乎多了一份清凉——一众患者以逆时针被分为就诊区和等候区,助手在初步询问病史后,将一个个蓝色的病历本按顺序摞在房居高的右手边——这也是他最方便拿取的位置。


留着圆寸、带着深蓝色暗纹眼镜的房居高总是笑眯眯的,看上去像位邻家大叔。


每接诊一名患者,他的眼睛会先迅速扫过病历本的姓名栏,随后根据不同的年龄,亲切地以“老张”、“小李”呼之。而当问诊模式正式开启时,房居高又会迅速切换至简洁明快的节奏。


进行喉镜检查时,他会起身紧盯屏幕,伴随着软镜位置的深入,示范引导患者伸舌、吞咽或者发出“啊—”的声音,随即告知检查情况,整个过程一气呵成。


“会咽部有个小囊肿,目前不用手术,以观察为主即可;我把这两种治疗方案的利弊给您介绍一下;根据情况我建议尽快手术……”5-10分钟之内,房居高会将患者想解决的问题、即将进行的诊疗以及未来的预后一一解释清楚,此外无一“多余”。


门诊上,无论多忙,房居高都坚持亲手将患者的病史、症状、处方一一列在病历本上。“自己写病历,看上去会‘耽误’一些时间,但是可以让我在最快时间内捋清患者的病情,也有利于在他们复诊时抓住重点,避免重复问询。”这种“笨”办法他已经坚持了数十年。

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这天门诊,一位喉癌术后的老人前来复诊,做喉镜检查时的不适感令其频频呕吐。房居高见状,起身一把抄起桌下的黄色垃圾桶举在患者身前,同时抽出纸巾交到患者手中,中间没有夹带丝毫犹豫。


谈及自己的“面面俱到”,他笑着说这是自己的本能反应。“如果吐在地上,无论谁来清理或消毒都需要至少要多耽搁2-3分钟。有这功夫,我都能再多看一个病人了”。


房居高的高效体现在方方面面,比如在进行非显微手术时,他习惯带着一架自配的2.5倍放大眼镜,以便在涉及神经和血管时,能做得更加精细顺畅。送检病理前,他甚至要求助手们要在切除的组织中肿瘤的边上多缝上一针。追问原因,解释是:“作为临床医生,我们很快就能明确病灶的真正位置。但病理科医生则不尽然。如果遇上甲状腺多发结节,对于经验不足的病理取材医生无非会增加检查的难度和时间。”


房居高坦言,尽管并非诊疗中的常规操作,但这简单的“多缝一针”,早已成为他和团队的习惯延续已久。“用最简单的方式,不仅可以让病理科的同事们一目了然,更是减少了无用功和出现疏漏的隐患。”

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如今,正是这种“高效”的风格,支撑着房居高每年800台的手术量,这几乎是头颈外科医生的手术极限,也令身为头颈外科甲状腺中心两个科室主任的他在繁杂的临床工作中达到完美的平衡。


在他看来,作为医生,无论是门诊还是手术,“效率”是最重要的。


“一切为了患者的需求”


身高将近一米八的房居高走起路来大步流星,每天他会拎着电脑包行色匆匆地往返于同仁医院的东、西两个院区。若说高效是他进行专业深耕的通行证,那么“患者的需求”可以算是他前行的动力。


34年间,房居高始终专注于头颈肿瘤的临床诊治与基础研究。无论是头颈外伤及畸形的修复重建、保留喉功能的喉癌咽癌手术,还是近几年备受关注的各种甲状腺疾病的诊疗,他始终努力在探索中前行——


比如在国内最早报道头颈部癌前哨淋巴结转移研究;进行喉咽癌微创外科的探索、国内最早报道上颌骨切除修复重建及分型及延长下斜方肌瓣修复颅底;较早报道120例鼻腔鼻窦恶性肿瘤微创外科研究、通过全甲状腺切除治疗甲状腺癌、甲状腺手术喉上神经及喉返神经保护研究;开创北京同仁医院头颈游离皮瓣移植修复重建……


谈及自己的每一项成绩和突破,房居高都会淡然一笑:“只要是患者有需求,我都会尽力一试。”


甲状腺癌是目前全球范围内发病率上升最快的恶性肿瘤之一,甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫也成为最常用的治疗方式。


甲状腺手术做起来看似容易,在国内几乎叫得上名号的医院目前都有开展;但想要做好、做到位,也绝非一件易事。由于生理结构位置距离较近,术中稍有不慎就会造成喉神经以及甲状旁腺的损伤。据资料显示,目前仅针对这一项病情的治疗,国际业内永久性喉返神经损伤发生率为3-5%,甲状旁腺永久功能低下发生率为5-8%。


喉返神经是喉部的主要运动神经,若是伤及,轻者会导致声音嘶哑,重者则会引发呼吸困难甚至窒息。而甲状旁腺为内分泌器官,这个犹如半个黄豆粒般大小的腺体,一般紧贴甲状腺,它调节着人体中钙的代谢,一旦造成永久性的功能低下就会造成低钙,其导致的手足麻木和四肢抽搐则会严重影响患者的生活质量,“那种感觉甚至比得了癌症还难受”。


正是看到了这种给患者带来的“生不如死”的折磨,对颈部解剖极为熟悉的房居高,在国内较早地意识到了对于甲状旁腺和喉返神经保护的重要性。

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副主任医师侯丽珍房居高共事多年,她坦言,对于甲状旁腺的位置,每个患者都有不同,有时位于甲状腺侧叶的后面,有时则藏于甲状腺实质内。而在甲状腺手术中如何辨认、并将其进行保护是最大的难点。“通过多年的摸索,除了在甲状腺被膜间的精细解剖游离,主任还告诉我们通过颜色进行辨认,比如胖人脂肪多,颜色就会发黄,瘦人或者孩子,就会嫩嫩得发红,有时候我们都以为是淋巴结,但是他一眼就能认出是甲状旁腺。”侯丽珍说道。


术中神经监测是甲状腺手术中喉返神经保护的金标准,房居高也早早将其作为常规手段加以运用。除了喉返神经之外,他更是在国内率先提出了喉上神经的保护。如果喉上神经损伤,就会出现声带松弛、声调变低的情况,无论是讲话还是唱歌都会受到影响。


“似乎这与其他并发症比起来有些微不足道,但再小的细节也会给患者造成困扰,我就要想办法解决。”房居高在术中,采用通过对喉上神经外支的显露、测定的方式对其加以保护,获得了明显的效果。


目前很多医院尚未做到如此精细的程度,但在房居高的团队中,早已将其列为针对功能保护的标准术式。


通过多年的摸索,房居高团队的甲状腺手术出现并发症的几率极低——喉返神经永久损伤率为0.5%,甲状旁腺永久功能低下比例为0.2%,这些数据比国际平均水平要低上十倍甚至几十倍。

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上颌骨肿瘤是头颈外科的常见疾病,对于这类患者来说,治疗时需将上颌骨部分或全部切除。这就意味着,术后将会出现明显的面部塌陷,即便是用软组织修复,也很难恢复到正常人的面容。


2016年,为了保住一名25岁女孩的容颜,房居高带领团队在切除上颌骨肿瘤的基础上,首次采用3D打印技术精准地为其修复了上颌骨,这也是彼时国内为数不多的尝试。


术前,由于患者的肿瘤侵袭的范围较大,若想彻底治疗,就必须将除眼眶以外的左侧上颌骨全部切除,包括牙齿在内切除的范围相当于半张脸。这样近乎残忍的治疗方案,令年轻的女孩难以接受:“房教授,我还这么年轻,脸毁了今后怎么生活呀!”


面对患者的眼泪,房居高做出一个颇为冒险的决定——既保命,又要保住面容。于是,他在带领团队查阅了各种文献资料之后,决定采用3D打印技术“重建”上颌骨。


这种技术当时在国内使用者寥寥。为了确保手术的安全,房居高的团队光术前准备就做了三个星期,期间谁也记不清到底为之做了多少次模拟手术、在电脑上以各个角度的切除范围进行过多少次推演,但大家的目的只有一个,那就是完全精准的复制与吻合。


正式手术开始,按照计划,房居高先后将上颌骨和肿瘤进行切除,保证面部没有切口;随后使用患者右侧小腿的带血管蒂腓骨瓣,按照预先打印的3D模型,雕塑成型;将成型后的腓骨移植到上颌骨切除后缺损的区域,把移植骨的血管蒂在下颌骨下方吻合到颈部血管上。整个手术历时近9小时,后期经过补种牙齿后,如果不刻意观察,一般人几乎发现不了女孩的面部曾接受过此前的“重创”。


这样的治疗效果房居高自己也感到很欣慰:“姑娘这回不用再担心嫁不出去了。”有了第一次的成功经验,这项技术目前已经成为团队的常规诊疗项目。两年来先后帮助数名上颌骨肿瘤患者“修复面容”。


此外,不久前,他还带领团队完成了国内首例完全经口内镜甲状旁腺腺瘤切除术,避免了传统手术在患者颈部留有的手术瘢痕。这一手术的成功,也为甲状腺和甲状旁腺良性肿瘤患者微创、个体化治疗提供了新的选择。“在根治肿瘤的同时给予患者更加完美的功能保护,不仅是我所追求的目标,也应该是整个外科努力的方向。”房居高说道。


高标准的“老刀”


房居高的微信签名是“一把游走在头颈部的老刀”。而这把老刀经过多年的打磨,愈发显得精准和锋利——不该做的手术,坚决不做;而需要“老刀”出手的,必属精品!


如今,国内针对甲状腺疾病的诊疗水平参差不齐。既有看到结节就手术切除的激进派,也有尚未诊断清楚就盲目观察的保守者。对此,房居高的态度很明确——依靠术前超声和甲状腺细针穿刺——只有达到手术指征才能上台。


门诊时,经常可以遇到对甲状腺结节谈及色变的患者,对于他们强烈的手术要求,房居高最常说的就是:通过超声检出的甲状腺结节不都是癌,盲目手术没必要。


绝大多数甲状腺结节被发现时都属于良性,无需处理,定期复查即可。“如果结节在长期发展后出现了变化或者发现的结节显示是恶性的,也不必恐慌,只要规范治疗,绝大多数患者可以长期生存。”这样的话,每次门诊房居高会重复数遍。


尽管甲状腺癌在恶性肿瘤中相对“温和”,但晚期甲状腺癌症的手术对医生来说也是一个高难度的挑战。通常情况下,此时位于颈部的瘤体已经长得巨大,并将喉管、气管以及颈部大血管侵犯。术中的血管分离,是最大的难点,稍有不慎就会造成大出血。 


曾经有一个甲状腺癌的晚期病例令房居高印象颇深。患者不到50岁,甲状腺已经肿大到颈部无法正常活动,瘤体侵占了一半气管,甚至呼吸已经十分困难。患者在全国辗转了多家医院都被宣告无法医治,带着仅存的一丝希望找到了房居高


 “这几乎是我见过最严重的患者!”回忆起一年前的情形,房居高调整了一下坐姿,语速略微放缓,“手术的风险太大了,但是,如果我不做,他就只能眼睁睁地等死”。


他说,听着患者嘶鸣般的呼吸声,自己无法拒绝。


入院后,通过影像学检查,房居高发现瘤体已经将颈部的动静脉、锁骨下动静脉紧紧包裹。为了确保手术的稳妥,他联合了血管外科和胸外科的专家进行反复会诊,最终确定的诊疗方案是——瘤体已经蔓延至胸腔,必要时需要开胸;如果大血管破裂,则要当即进行血管重建,包括尽可能地大量备血。但这些都是应对突发状况的紧急预案,而房居高的目标是“用不上”。


术中,患者右侧锁骨被部分切除,将甲状腺肿瘤暴露出来。房居高拿着双极电凝和精细的解剖镊将血管逐一小心分离,这也是手术能否成功的关键。尤其是锁骨下静脉,如果受到侵犯,就会影响上肢静脉回流,并且无法进行血管重建。即便成功完成手术,也会给患者带来严重的后遗症。


手术整整持续了10个小时,当直径十几公分的瘤体被完整剥离下来后,上面还带着嵌入的血管痕迹。如他所愿,在精雕细琢般的游离之下,手术异常顺利。


“整个手术过程就像是蚂蚁啃骨头,面对血管,丝毫差池都不能有。幸运的是这个患者预后相当不错,也没有出现并发症。”谈及当时的情形,房居高难掩激动。

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尽管拥有着精准的“刀功”和“内力”,但在房居高眼中,手术不是目的,他更希望努力为患者摸索出创伤更小的治疗方式。


多年前,中晚期喉癌的患者只能选择全喉切除的手术才能保命。房居高在国外进修学习时,接触到了诱导化疗。他敏锐地察觉到这种治疗方式或许会为患者开启新的希望。于是便迅速联系肿瘤科和放疗科的同事一起探讨,很快便摸索出一套喉癌下咽癌的综合治疗方案——中晚期患者可以先进行两三个周期的诱导化疗,如果有效就可越过手术直接进行放疗。


如今,通过这种方式以前需要做全喉切除的患者,有一半可以不用手术,喉功能被保留了下来。


“手把手地教”和“放开手地练”


独立手术25年、累计手术超过1万台……通过多年的经验累积与锤炼,房居高早已成为声名显赫的头颈外科高手。


谈及自己的从医之路,房居高笑言其实是源自“自救”。儿时体弱多病,在家人的建议下,他选择了这个实用的学科,“无心插柳,没想到一下子就扎根干了这么多年”。


研究生毕业之后,喜欢动手的房居高如愿成为了一名天天做手术的头颈外科医生。


与其他大外科相比,头颈外科手术的操作范围更小,对技术的要求也更为精细。为了让自己迅速成长,房居高开始了自己的进阶之路。


对于理论知识,他坚持多看多问多动脑,而对于手术技巧,他深信同一个动作重复一万遍才能算熟悉。如此勤奋之下,一年后,他就独立站在了头颈肿瘤外科的手术台前。

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医生是个永远停不下来的职业,对于专业领域内的探寻,房居高也一直在路上。


有些晚期甲状腺癌的手术要深入至胸腔,而颈部和胸腔交接区域的解剖,对头颈外科医生来说则是一个相对陌生的领域。为此,直到两年前,房居高依然会在周末带着学生们做各种针对性的解剖练习。“从理论到实践就是要一步步地摸索,强化训练,医学没有半点捷径可走。”


房居高看来,医学除了书本知识之外,更重要的是在一辈辈医生的言传身教中传承。正如自己当初的成长轨迹,他也在努力将多年摸索的经验延续。比如在术中适时滴水降温,游离牵拉腺体时的手法技巧,这些在术中保护喉返神经小妙招,都不禁让年轻大夫们叫绝。


可以说,“手把手地教”和“放开手地练”也成为了他带教的显著标签。


房居高多年来有个固定的习惯,当有年轻大夫上手术时,他会在休息室等到结束后才离开,以便大家术中遇到困难时,可以随时找到他支援。“主任的等待,可以说让年轻大夫既没有在他身边做助手时的依赖,心里又有了一颗定心丸,特别踏实!”副主任医师侯丽珍说。


2011年,房居高带领的同仁医院头颈外科在卫生部国家临床重点专科评审中以第一名的成绩获评。他说:“单打独斗能力有限,只有团队实力的强大,才能走得更远。”


除了诸多临床工作之外,房居高还兼任中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会主任委员、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈外科学组副组长、中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会副主委等职务。多年来,参与《声门上型喉癌功能性手术》《实用耳鼻咽喉头颈外科诊疗》《下咽癌外科手术及综合治疗专家共识》《头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移处理专家共识》等多部著作的编写。

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少说多做,似乎是实干派的“通病”。身为山东人的房居高,同样有着梁山好汉式的侠义和担当。


尽管有时他在门诊上的直接,让人不禁感到有些“不近人情”。但在临床工作中,却又能让人体会到他隐藏着的一份另类温暖——为了留住美丽的面容、为了隐藏手术的伤痕,为了保护高声歌唱的权利……他一次次努力令患者的预后不留遗憾。 


对临床工作要求颇高的房居高,其实也有着柔情的一面。在学生眼里,严师以外,他更像是个大家长。每个学生来自何方、性格特点、入学年份、毕业课题他都能如数家珍。“老师总是让我们把他当做是在北京的亲人,每年都会把我们全部喊到一起蹭吃蹭喝畅聊一顿。” 博士生沈茜茜说道。


在难得的闲暇里,颇喜欢运动的房居高喜欢健步走,他说,如果器械练多了前臂会过于发达,会影响手术的精细度。


如今,由房居高提议建立的北京同仁医院甲状腺中心已经开诊两个月。在他的设想中,这里将是融合“甲状腺内科、甲状腺外科、超声科”医生的MDT团队。“我希望患者来到这里,就能将甲状腺问题一站式解决。”